1. Ženská rozmnožovací soustava, těhotenství a porod

Náplň podkapitoly:

1. Úvod do ženských pohlavních orgánů
2. Ovarium (vaječník) a ovulace
3. Tuba uterina (vejcovod)
4. Uterus (děloha)
5. Zevní rodidla
6. Mamma (glandula mammaria)
7. Cyklické změny během menstruačního cyklu
8. Fertilizace a rýhování
9. Těhotenství (gravidita)
10. Porod

_

Úvod do ženských pohlavních orgánů

Vaječníky, vejcovody a děloha procházejí od puberty do menopauzy pravidelnými cyklickými změnami. Menarche je období prvních menses. Nastupuje mezi 9 a 14 rokem života ženy. Od této chvíle dochází pravidelně k cyklickým změnám. Tyto strukturální a funkční změny podléhají neurohumorální regulaci. Délka tohoto cyklu je v průměru mezi 28 a 30 dny. Mezi 45 a 55 rokem dochází k ustávání těchto cyklických změn – tzv. menopauza. Vaječníky ztrácejí svou reprodukční (uvolnění vajíčka) i endokrinní funkci.

_

Ovarium (vaječník) a ovulace

Ovarium je párový bělavý orgán švestkového tvaru o rozměrech 3 cm x 1,5 cm x 1 cm. Povrch je hladký, v dospělosti jizevnatý v důsledku proběhlých ovulací. Na řezu ovariem jsou patrny dvě odlišné oblasti:

1) Dřeň (medulla) – v centru ovaria, tvoří ji řídké vazivo s bohatým cévním, lymfatickým a nervovým řečištěm

2) Kůra (cortex) – na periferii ovaria, obklopuje dřeň. Hranice mezi dření a kůrou jsou neostré. Kůra obsahuje folikuly zavzaté do vaziva. Folikuly se nacházejí v různém stupni vývoje, každý folikul obsahuje jeden oocyt (pohlavní buňku)

Povrch ovaria je kryt jednovrstevným kubickým epitelem – tzv. germinální (zárodečný) epitel. Tento název přetrvává z minulosti, kdy se mylně myslelo, že se zde vyvíjejí pohlavní buňky. Ve skutečnosti jsou primordiální zárodečné buňky extragonadálního původu, migrují do kortexu ovaria ze žloutkového váčku. Tunica albuginea je vrstva hustého vaziva ležící mezi zárodečným epitelem a kůrou ovaria. Je zodpovědná za bělavý vzhled ovaria.

Hlavní funkcí vaječníků je:

1) Tvorba pohlavních buněk (gamet) – gametogeneze (u žen se gametogeneze nazývá oogeneze, vznikající pohlavní buňka je oocyt)

2) Steroidogenezesyntéza steroidních hormonů. Steroidní hormony produkované vaječníkem jsou:

a) Estrogeny – nezbytné pro růst a zrání pohlavních orgánů, jsou dále zodpovědné za vývoj ženských pohlavních znaků. Estrogeny ovlivňují i vývoj prsní žlázy (proliferace duktů a vazivového stromatu + hromaděním tukové tkáně)

b) Progesterony – připravují vnitřní pohlavní orgány (hlavně dělohu) na těhotenství, dále připravují mléčnou žlázu na laktaci (proliferace alveolů)

Ovariální folikuly

Každý folikul se skládá z oocytu, který je obklopen jednou nebo více vrstvami folikulárních buněk. Tyto vrstvy vytvářejí tzv. membrana granulosa. Folikul prochází několika vývojovými stádii. Většina folikulů zanikne procesem zvaným atrézie. Atrezie může postihnout folikuly všech vývojových stádií. Z celkového počtu asi 400 000 folikulů jich dozraje během života ženy jen asi 450. Histologicky rozlišujeme tři základní typy vývojových stádií:

1) Primordiální folikuly

2) Rostoucí folikuly

2a) primární folikuly

2b) sekundární (antrální) folikuly

3) Zralé folikuly (Graafův)

V ovariu nalezneme folikuly ve všech stádiích vývoje, dominují však folikuly primordiální.

Kapitola 08 - 01-01

Primordiální folikuly jsou prvním stádiem vývoje. Poprvé se objevují v ovariu během 3. měsíce nitroděložního života. Ve zralém ovariu nalezneme primordiální folikuly těsně pod tunica albuginea. Sestává z oocytu, obklopeného jedinou vrstvou plochých folikulárních buněk.

Primordiální folikul

Primordiální folikul: 1 - Oocyt primordiálního folikulu (šipka ukazuje na jádro oocytu), 2 - Folikulární buňky

Rostoucí folikul má dále několik stádií vývoje – primární a sekundární (antrální). S postupným vyzráváním folikulů dochází ke změnám – oocyt se zvětšuje, ploché folikulární buňky proliferují a nabývají kuboidálního tvaru. V této chvíli nazýváme folikul jednovrstevný primárním. Folikulární buňky se dělí a vytváří mnohovrstevný epitel membrana granulosa. V tuto chvíli nazýváme folikul mnohovrstevným primárním folikulem. Mezi oocytem a folikulárními buňkami se formuje tlustý obal – zona pelucida. Ovariální stroma přilehlé k folikulu se diferencuje v theca folliculli (rozlišujeme theca interna a theca externa). S dalším růstem folikulu se mezi buňkami granulózy hromadí tekutina - liquor folliculi. Takto vytvořené dutinky s tekutinou následně splývají a vytvářejí dutinu zvanou antrum. Tento folikul se nazývá folikul sekundární (antrální).

primární folikul

Mnohovrstevný primární folikul: 1 - Jádro oocytu a formující se zona pellucida (šipky), 2 - Vrsty folikulárních buněk, 3 - Primordiální folikul

Serundární folikul

Sekundární fulikul: 1 - Oocyt s jádrem (černá šipka) a jadérkem (červená šipka), 2 - Zona pellucida, 3 - Granulózové (=folikulární) buňky (šipky ukazují vznikající dutiny), 4 - Thékální buňky, 6 - Primární jednovrstevný folikul, 7 - Primordiální folikul

Zralý folikul (Graafův) má průměr 2,5 cm a můžeme ho pozorovat pouhým okem jako průsvitný měchýřek, vyklenující se na povrch ovaria. Buňky membrana granulosa, které bezprostředně obklopují oocyt, a jsou tudíž v těsném kontaktu se zona pelucida, se nazývají corona radiata.

Ovulace

Ovulace je hormony řízený proces vedoucí k uvolnění sekundárního oocytu z prasklého Graafova folikulu. Kombinace hormonálních a enzymatických vlivů je zodpovědná za uvolnění sekundárního oocytu v polovině menstruačního cyklu14. den 28-denní periody. Rupturou Graafova folikulu je vypuzeno vajíčko obklopené corona radiata. Oocyt je zachycen pomocí fimbrií vejcovodu a transportován směrem do dělohy. Po ovulaci je sekundární oocyt schopen oplození pouze 24 hodin. Pokud k oplození nedojde, oocyt během pasáže vejcovodem degeneruje. Normálně dozrává v každém ovulačním cyklu jeden oocyt. Vzácněji může být uvolněno více oocytů v jednom cyklu (může tak dojít k vícečetnému těhotenství – heterozygotní neboli dvojvaječná dvojčata). K ovulaci je nezbytný vzestup luteinizačního hormonu (LH).

Kapitola 11 - 02-01

Primární oocyt v primordiálním folikulu započne první meiotické dělení, avšak proces je zastaven v profázi prvního meiotického dělení. První meiotické dělení je dokončeno až těsně před ovulací. Proto primární oocyt přetrvává v profázi prvého meiotického dělení po dobu 12-50 let. Ihned po dokončení prvního meiotického dělení započne u sekundárního oocytu druhé meiotické dělení. Toto druhé meiotické dělení je zastaveno v metafázi a dokončí se pouze v případě oplození.

Corpus luteum

Po ovulaci stěna folikulu (složená ze zbývajících buněk membrana granulosa a vnitřních thekálních buněk) kolabuje a vytváří corpus luteum (žluté tělísko). První dojde ke krvácení z kapilár theca interna do lumen folikulu, což vede k vytvořeni corpus hemorhagicum s centrální sraženinou. Následně se morfologicky mění buňky granulózy a theca interna. Luteinní buňky zvětšují svou velikost, plní se tukovými kapénkami. Krevní i lymfatické cévy z theca interna rychle prorůstají do membrana granulosa. Takto vzniká vysoce vaskularizovaná struktura v kůře ovaria – corpus luteum. Jedná se o dočasnou žlázu s vnitřní sekrecí – secernuje progesteron a estrogeny. Tyto hormony stimulují růst a sekreční aktivity endometria dělohy a připravují ho tím k implantaci oplozeného vajíčka – zygoty. V případě, že k oplození nedošlo, corpus luteum zůstává aktivní pouze 14 dní a poté degeneruje a involuje (corpus luteum menstruationis). Pokud došlo k oplození, tělísko je stimulováno lidským choriovým gonadotropinemhCG (ten je produkován trofoblastem a později placentou). V tomto případě se tělísko udrží 6 měsíců, poté postupně zaniká (corpus luteum graviditatis). V obou případech se odumřelé tělísko mění na jizvu z hustého kolagenního vaziva - corpus albicans.

Kapitola 08 - 01-03

_

Tuba uterina (vejcovod)

Tuba uterina je párová trubice dlouhá 10-12 cm a široká 0,5 cm. Vejcovod transportuje vajíčko z vaječníku do dělohy a zajišťuje vhodné prostředí pro jeho oplození (fertilizaci) a následné rýhování. Jeden konec vejcovodu (infundibulum) přisedá svými třásněmi (fimbriae) k ovariu a je otevřen do peritoneální dutiny. Druhý konec přechází v děložní dutinu.

Stěna vejcovodu má tři vrstvy:

1) Serosa – na povrchu, je složena z mezotelu a tenké vrstvičky vaziva

2) Svalová vrstva – ze 2 vrstev (silná vnitřní cirkulární a tenká vnější longitudinální)

3) Mucosa (sliznice) - vytváří longitudinální řasy do lumen, tyto záhyby jsou nejvýraznější v místě fertilizace – v ampule (což je nejdelší část vejcovodu, zahrnuje přibližně 2/3 jeho délky). Povrch je kryt jednovrstevným cylindrickým epitelem se dvěma typy buněk – buňky s řasinkami a buňky sekreční bez řasinek. Jejich produktem je sekret zajišťující výživu a ochranu prostupujícímu vajíčku. Vlivem hormonů (hlavně estrogenů) procházejí epitelové buňky během menstruačního cyklu též změnami. Konkrétně se jedná o jejich hypertrofii ve folikulární fázi a atrofii ve fázi luteální.

Vejcovod isthmus

Vejcovod, isthmus: 1 - Slizniční řasa a lamina propria, 2 - Cirkulární vrstva svaloviny, 3 - Longitudinální vrstva svaloviny, 4 - Tunica serosa s množstvím cév

Vejcovod ampula 2

Vejcovod, ampula: 1 - Lamina propria, 2 - Epitelový kryt

_

Uterus (děloha)

Děložní stěna má tři vrstvy. Od děložní dutiny k povrchu to jsou:

1) Endometriumsliznice

2) Myometrium  – silná svalová vrstva

3) Perimetrium – horní část dělohy je kryta serózou (mezotel + vrstvička vaziva) a dolní adventicií (vazivo)

Endometrium i myometrium procházejí každý měsíc výraznými změnami během menstruačního cyklu. Připravují tak dělohu na implantaci oplozeného vajíčka.

Myometrium

Myometrium je silná vrstva hladké svaloviny rozdělená do tří neostře ohraničených vrstev:

1) Střední vrstva – stratum vasculare, jak název napovídá najdeme zde četné krevní i lymfatické cévy, svalová vlákna jsou orientována cirkulárně

2) Vnitřní a vnější vrstva má svalová vlákna orientována převážně paralelně k dlouhé ose dělohy

Během děložní kontrakce všechny tři svalové vrstvy „pracují společně“ jako funkční syncytium. V netěhotné děloze je délka svalového vlákna kolem 50 μm. V průběhu těhotenství prochází myometrium velkými změnami – dochází k hypertrofii (zvětšení již existujících svalových buněk na 500 μm) tak k hyperplazii (vznik nových svalových buněk z nediferencovaného mezenchymu). Po porodu se děloha zmenší na téměř původní velikost.

Endometrium

Endometrium během menstruačního cyklu proliferuje a následně degeneruje. Změny endometria korelují se zráním ovariálních folikulů. Konec každého cyklu je charakterizován destrukcí endometria a jeho odplavením společně s menstruační krví. Menstruační cyklus začíná prvním dnem tohoto menstruačního krvácení (viz dále).

Endometrium se skládá ze dvou vrstev, které se liší funkčně i strukturálně. Jedná se o:

1) Stratum functionale – silná vrstva endometria, která v průběhu menstruačního cyklu proliferuje a degeneruje. Je odplavena během menstruačního krvácení. Tloušťka stratum functionale se během menstruačního cyklu pohybuje od 1 do 6 mm.

2) Stratum basale - tato vrstva se  během menstruačního cyklu nemění, nedochází k jejímu odplavení a následně proliferuje a vytváří nový epitel a lamina propria k obnově endometria.

deloha

1 - Endometrium, 2 - Myometrium, 3 - Stratum basale, 4 - Stratum spongiosum strati functionalis, 5 - Stratum compactum strati functionalis, 6 - Glandulae uterales

Povrch endometria je kryt jednovrstevným cylindrickým epitelem. Buňky jsou zde dvojího typu – s řasinkami a sekreční bez řasinek. Epitel invaginuje do přilehlé lamina propria (endometrialní stroma) a vytváří tak děložní jednoduché tubulózní žlázky – glandulae uterinae. Endometriální stroma je  bohaté na fibroblasty.

endometriálni zlaza v sekrecni fazi

1 - Lumen endometriální žlázky obsahující sekret, 2 - Epitelová výstelka žlázy, 3 - Lamina propria se stromálními buňkami

Endometrium cervixu se liší od zbytku dělohy. Cervix uteri (děložní hrdlo) je nejspodnější část dělohy. Sliznice obsahuje bohatě rozvětvené mucinózní cervikální žlázky. Složení hlenu se mění v závislosti na menstruačním cyklu. V období ovulace je sekret vodnatější, což usnadňuje průnik spermií. V luteální fázi a v těhotenství je vlivem progesteronu sekret viskózní a brání tak prostupu mikroorganismů do těla uteru. Vývod žlázek se může ucpat ztuhlým sekretem. V takovém případě se žlázky cysticky dilatují a vytváří se tzv. ovula Nabothii. Nejsou zde přítomny spirální arterie. Během menstruačního cyklu dochází jen k malým změnám v tloušťce sliznice a při menstruaci se tato sliznice neodlučuje. Vaginální část cervixu (ectocervix) je kryta vrstevnatým dlaždicovým epitelem.

_

Zevní rodidla

Zevní rodidla se skládají z velkých (labia majora) a malých stydkých pysků (labia minora), poštěváčku (klitoris) a žlázek ústících do vestibulum vaginae.

Labia minora

Labia minora mají podobnou strukturu jako labia majora. Jsou tedy tvořeným řídkým kolagenním vazivem s četnými elastickými vlákny a  s obsahem tukové tkáně. Povrch pokrývá víceřadý dlaždicový epitel s tenkou vrstvou zrohovatělých buněk. Patrné jsou i potní a mazové žlázy.

Labia majora

Labia majora jsou také tvořeny řídkým kolagenním vazivem s tenkou vrstvou hladké svaloviny. Povrch kryje kůže. Zevní plocha je silnější a obsahuje ochlupení, mazové žlázy, potní žlázy ekkrinní a apokrinní. Vnitřní plocha je slabší a obsahuje mazové a potní žlázy.

Klitoris

Klitoris je pokrytý vícevrstvým dlaždicovým rohovějícím epitelem. Obsahuje dvě erektilní tělesa.

Bartholiniho žlázky (glandulae vestibulares majores)

Bartholiniho žlázky jsou ovoidní tubuloalveolární žlázy s mucinózními buňkami. Jsou odpovídající bulbouretrálním žlázám muže. Dále glandulae vestibulares minores, tubulomucinózní charakter, ústí do vestibulum vaginae okolo uretry.

_

Mamma (glandula mammaria)

Histologická struktura a v podstatě i vzhled mammy se samozřejmě liší dle věku a funkčního stavu žlázy. Prohlédněte si sami níže zobrazené histologické obrázky.

Mamma nekojici

Takto vypadá nekojící prsní žláza barvená hematoxylinem – eozinem. Zkuste jí porovnat s následujícím preparátem zobrazujícím kojící žlázu barvenou stejnou metodou a barvivem.

Mamma kojici

Prsní žláza je složena z asi 20 složených tubuloalveolárních žláz. Každá žláza tvoří lobulus oddělený od ostatních hustým kolagenním vazivem a tukovou tkání. V ose každého lobulu je ductus lactiferus (2-4 cm dlouhý) směřující k prsní bradavce. V ductus lactiferus pozorujeme dvouvrstevný kubický či cylindrický epitel a myoepitelové buňky. Tento ductus se dále dělí na interlobulární vývody lemované jednovrstevným kubickým epitelem. V předpubertálním období tvoří prsní žlázu pouze ductus lactiferi a jen několik lobulárních větví. V průběhu puberty se ductus dále větví a vzniká několik vývodů tvořící lobuly. Právě přítomnost lubulů svědčí pro strukturu žlázy dospělé ženy. Lobuly jsou obklopeny řídkým kolagenním vazivem s četnými lymfocyty a plazmatickými buňkami. Růst prsů je dán hromaděním tukové tkáně a  kolagenního vaziva. Vliv má zvýšená hladina estrogenů v pubertě. Jestliže žena otěhotní, dochází ve žláze k proliferaci buněk v terminálních interlobulárních vývodech. Touto proliferací vznikají alveoly obklopené 4-6 myeloepitelovými buňkami. Z epitelových buněk se stávají aktivní sekreční buňky, jejichž jádro obsahuje granulární endoplazmatické retikulum, Golgiho komplex a četné mitochondrie. Samotný růst je v těhotenství ovlivněn řadou faktorů, především hormonálně – estrogeny, progesterony, prolaktin, lidský choriogonadotropní hormon – hCG.

Mateřské mléko je produkováno epitelovými buňkami alveolů. Shromažďuje se v luminu alveolů a v luminu ductus lactiferi. V cytoplazmě buněk nalezneme sekreční granula obsahující proteiny, především laktalbumin a kasein, které jsou uvolňovány ekrinním způsobem. Výše zmíněné plazmatické buňky v pozdější fázi těhotenství produkují imunoglobulin A, jenž je důležitý jako prvotní imunitní ochrana narozeného novorozence. Jakmile laktace skončí, většina alveolů degraduje a je odstraňována makrofágy. Myeloepitelové buňky degradovány nejsou a jsou užity v případném dalším těhotenství.

Když dojde k menopauze, prsní žláza involuje a jednotlivé části atrofují.

Prsní bradavka je kryta víceřadým dlaždicovým epitelem, který rohový. Epitel bradavky obsahuje melanocyty, které kumulují melanin především během těhotenství. Stroma tvoří hladká svalovina, v hlubších částech uložená cirkulárně kolem ductus lactiferi. Více povrchově je spíše paralelně okolo vývodů.

_

Cyklické změny během menstruačního cyklu

Reprodukční systém ženy prochází cyklickými změnami, které jsou způsobeny hormonální souhrou mezi hypothalamem (gonadotropiny uvolňující hormon – GnRH, ovlivňuje tvorbu hormonů v hypofýze), adenohypofýzou (FSH – folikulostimulační hormon, LH – luteinizační hormon) a samotnými pohlavními orgány (estrogeny a progesteron). Podle místa, kde k těmto změnám dochází, rozlišujeme několik cyklů – ovariální (ovulační), děložní (menstruační), cervikální, poševní.

Kapitola 08 - 01-03

Změny ovaria – ovariální cyklus

Jedná se o cyklické změny ve vaječníku, délka cyklů je 28 dní (může se pohybovat v rozmezí 24-36 dní). Cyklus rozdělujeme do tří fází:

1. fáze – folikulární

Trvá 12-14 dní od prvního dne poslední menstruace. Vlivem FSH z adenohypofýzy se jeden z folikulů začne zvětšovat, dozrávat, vytváří Graafův folikul, který se vyklenuje nad povrch vaječníku. Folikulární buňky tvoří v tomto období estrogeny a v malém množství progesteron.

2. fáze – ovulační (14. den cyklu)

Graafův folikul praskne a vajíčko se vyplaví do dutiny břišní, kde je zachyceno třásněmi vejcovodu.

3. fáze – luteální (15.-28. den cyklu)

Po vyplavení vajíčka se ze zbytku folikulu vytvoří žluté tělísko (corpus luteum), které produkuje progesteron a připravuje pohlavní orgány na těhotenství. Pokus nedojde k oplodnění vajíčka, žluté tělísko přibližně 24. den cyklu zaniká, na povrchu vaječníku po něm zůstává drobná jizvička.

Změna endometria – menstruační cyklus

Menstruační cyklus je soubor cyklických změn endometria. Tento cyklus se pravidelně opakuje po 28 dnech, během kterých endometrium prochází výraznými morfologickými i funkčními změnami. Tyto změny jsou výsledkem působení ovariálních hormonů (estrogenů a progesteronu), jež jsou pod kontrolou adenohypofýzy. Za počátek menstruačního cyklu bereme první den menstruačního krvácení. Menstruační cyklus rozdělujeme do několika fází:

1) Menstruační fáze

Jedná se o první 4 dny cyklu. V případě, že nedošlo k oplození, corpus luteum přestane po zhruba 14 dnech produkovat progesteron. Jeho hladina v krvi prudce klesá. Endometrium, které bylo vlivem progesteronu rozvinuté, podléhá involuci a jeho stratum functionale je odloučeno společně s 35-50 ml menstruační krve.

2) Fáze proliferační (5.-14. den cyklu)

Tato fáze je navozena působením estrogenů. Probíhá současně s dozráváním folikulu (folikulární fáze ovariálního cyklu). Po menstruační fázi je endometrium redukováno na úzký (asi 1 mm) proužek vaziva (lamina propria), obsahující bazální části žlázek a spodní část spirálních arterií. Stratum functionale endometria se obnovuje. Epitelové buňky i buňky vaziva rychle proliferují a secernují kolagen. Spirální arterie se prodlužují – jsou mírně vinuté a nezasahují do horní třetiny endometria. Na konci této fáze má endometrium tloušťku kolem 3 mm, žlázky mají úzké lumen a jsou přímé.

3) Fáze sekreční (15.-27. den cyklu)

Sekreční fáze je vyvolána progesteronem ze žlutého tělíska. Progesteron stimuluje žlázky k sekreci glykoproteinů, žlázky nabývají vinutého vzhledu a mají rozšířené lumen díky nahromaděnému sekretu. Epitelové buňky začínají střádat glykogen. Endometrium dosahuje tloušťky 5-6 mm. Mitózy jsou v této fázi vzácné. Vinuté arterie se prodlužují a vystupují až na povrch endometria. Děloha je připravena na přijetí oplozeného vajíčka.

4) Fáze ischemická (28.den cyklu)

Tato fáze trvá pouze několik hodin. Nedojde-li k oplození vajíčka, dojde k zániku žlutého tělíska, prudce ustane tvorba progesteronu, dojde ke kontrakci arterií sliznice, a tím se prudce sníží přívod kyslíku k buňkám endometria. Buňky sliznice následně odumírají.

Ženské pohlavní hormony

Sekrece hormonů je řízena osou hypothalamus – hypofýza. Z hypotalamu se vylučuje gonadotropní hormon (GnRH), který stimuluje adenohypofýzu. V adenohypofýze se následně tvoří dva hormony:

1) Luteinizační hormon (LH) - jeho působením dochází v ovariu k produkci estrogenů, k ovulaci a k tvorbě žlutého tělíska (corpus luteum)

2) Folikulostimulační hormon (FSH) - ovlivňuje zrání folikulů

Ve vaječnících vznikají:

1) Estrogeny - jsou vytvářeny folikulárními buňkami vaječníků, mají význam pro vývoj pohlavních orgánů, navozují proliferační fázi menstruačního cyklu

2) Progesteron (gestageny) – je tvořen žlutým tělískem, v těhotenství produkován také placentou. Je zodpovědný za sekreční fázi menstruačního cyklu, snižuje kontraktilitu dělohy v těhotenství, stimuluje vývoj mléčné žlázy a zvyšuje bazální teplotu

_

Fertilizace a rýhování

Dříve než se zaměříme na procesy probíhající ve vajíčku, musíme si objasnit tzv. kapacitaci. Jedná se aktivační proces spermií pobíhající v reprodukčním systému ženy. Je to v podstatě dozrávání spermií, díky němuž spermie získávají schopnost proniknout skrz zona pellucida a tím oplodnit vajíčko.

Fertilizace (oplození)

Jen několik stovek spermií (z 200-300 milionů přítomných v ejakulátu) se dostane k místu oplození, kterým je nejčastěji ampula vejcovodu. Spermie musí penetrovat skrze corona radiata a zona pellucida oocytu. Pouze jedna spermie pronikne do vajíčka. K tomuto průniku je nutné, aby spermie předtím prošla procesem kapacitace. Díky tomuto procesu získá spermie schopnost navázat se na receptory zona pellicida. Po navázání spermie na receptory zona pellucida dojde k akrozomální reakci, což je vylití enzymů z akrozomu spermie. Tyto enzymy umožňují průnik spermie zónou. Ve chvíli kontaktu spermie s oocytem je zahájena reakce zony (zonální reakce) – dojde k vylití kortikálních enzymů (proteáz), čímž dojde k inaktivaci receptorů pro spermie na povrchu zony pellucidy. Tímto je zabráněno průniku více spermií do vajíčka (polyspermii). Průnik spermie do vajíčka iniciuje dokončení druhého meiotického dělení oocytu.

Výsledkem fertilizace je obnovení diploidního počtu chromozomů, určení pohlaví nového jedince (spermie nesoucí chromozom Y dá vznik mužskému pohlaví, nesoucí chromozom X pohlaví ženskému) a počátek rýhování.

Rýhování

Procesem fertilizace (splynutím pohlavních buněk) vzniká zygota. Zygota má kompletní sadu chromozomů tzn. že je diploidní. Již při průchodu zygoty vejcovodem probíhá proces rýhování – blastogeneze. Jedná se o mnoho po sobě následujících mitotických dělení zygoty. Tím dochází k rychlému nárůstu počtu buněk. Tyto buňky – blastomery – se s každý, dělením zmenšují. Lidský zárodek tvořený 12-15 blastomerami se nazývá morula. Morula vzniká asi třetí den po oplození a vstupuje do dělohy. V případě, že je děloha připravena, dojde k zachycení a uhnízdění moruly v děložní sliznici - implantace.

Kolem 4. dne po oplození se v centru moruly objeví dutinka, která přemění morulu na blastocystu. Dutinka je vyplněná tekutinou – dutina blastocysty. Dutinka se postupně zvětšuje a rozdělí buňky do dvou částí:

1) Zevní vrstvička buněktrofoblast. Z trofoblastu se později vyvíjejí extraembryonální struktury a zárodečná část placenty

2) Vnitřní buněčná masaembryoblast. Ten dává vznik zárodku

Na konci prvého týdne je blastocysta mělce implantována do endometria. Nejčastější místo implantace je kraniální třetina přední či zadní stěny dělohy.

_

Těhotenství (gravidita)

Lidské těhotenství trvá průměrně 280 dní (s variací 266-294 dnů). Počítá se od prvního dne poslední menstruace. Těhotenství se dělí na tři trimestry. Porod v termínu (partus maturus) je narození dítěte mezi 38. až 42. týdnem gravidity. Partus praematurus (předčasný porod) je porod před dokončeným 37. týdnem. Prvním podezřením na graviditu bývá amenoreavynechání menstruace. Gravidita však může probíhat i s krvácením v době menstruace, většinou je však krvácení menšího rozsahu. Jistým příznakem gravidity je průkaz choriogonadotropinu (hCG). Jedná se o glykoprotein syntetizovaný syncytiotrofoblastem placenty. Těhotenské testy jsou založeny na přítomnosti hCG v séru nebo moči a jsou schopny určit koncentraci hCG 7.-8. den po oplození. Plodové vejce lze prokázat vaginálním ultrazvukem v 4.-5. týdnu těhotenství. Od 6. týdne lze prokázat ultrazvukem též srdeční akci plodu. Je nutné si uvědomit, že všechny tyto údaje jsou počítány od prvního dne poslední menstruace. Jedná se o tzv. gestační (menstruační) stáří plodu. K oplození však ve skutečnosti dochází zhruba o 2 týdny později v době ovulace. Fetální stáří (označované také jako stáří skutečné, embryonální, anatomické, fertilizační nebo koncepční) vyjadřuje skutečnou biologickou délku života od oplození vajíčka. Toto fetální stáří používají především embryologové. V gynekologické praxi se vždy užívá stáří gestační, které se udává v těhotenských týdnech. Přibližně platí:

Embryonální stáří = menstruační stáří – 2 týdny

Plodu je tedy ve skutečnosti přibližně o 14 dní méně, než odpovídá délce těhotenství udávané v těhotenských týdnech. Zápis v porodnické dokumentaci pak vypadá následovně: například trvání těhotenství 5 + 3 znamená, že od poslední menstruace (jejího prvního dne) uplynulo 5 týdnů a 3 dny, tedy že žena je v 6. těhotenském týdnu běžícím. Termín porodu můžeme velice rychle vypočítat následujícím způsobem: Od prvního dne poslední menstruace odečteme 3 měsíce a připočteme 7 dnů – např. první den poslední menstruace byl 3. 4. 2013, termín porodu je pak stanoven na 10.1.2014.

Změny během těhotenství

1) Průměrný přírůstek hmotnosti v průběhu těhotenství je 11 kg (přibližně 3 kg plod, 2 kg plodová voda + placenta, po 1 kilogramu zvýší svou hmotnost děloha a prsa, 2 kg zvýšením extracelulárních tekutin, 2 kg nahromaděním tuku). K nejvýraznějšímu přírůstku dochází v třetím trimestru. K vyloučení nadbytečného množství tekutin dojde močí v průběhu prvních několika dní po porodu

2) Zvýšení bazálního metabolismu o 15 % (v důsledku zvýšené sekrece hormonů včetně thyroxinu a adenokortikálních hormonů)

Kapitola 08 - 01-07

3) Zvýšení srdečního výdeje o 30-40 %, o 10-15 tepů se zvyšuje srdeční frekvence

4) O 30 % stoupá objem krve (toto zvýšení je způsobeno aldosteronem a estrogeny, jejichž hladiny jsou v průběhu těhotenství výrazně zvýšeny – aldosteron a estrogeny zvyšují retenci iontů a tekutin ledvinami)

5) Zvyšuje se sedimentace červených krvinek

6) Stoupá minutová ventilace

7) V ledvinách je zvýšený průtok krve, stoupá glomerulární filtrace

Kapitola 08 - 01-05

_

Porod

Téma porod by samo o sobě vystačilo na obsáhlou publikaci. Omezíme se tudíž pouze na stručný popis fyziologického porodu bez komplikací, který je dostačující pro studenty 1. a 2. ročníku.

Před samotným porodem určujeme polohu, postavení a držení plodu. I v dnešní době ultrazvuků by měl každý porodník umět toto popsat pomocí vnějšího palpačního vyšetření těhotné. Poloha plodu je vztah dlouhé osy plodu k podélné (“dlouhé”) ose dělohy. Polohy plodu mohou být 3 – podélná (dlouhá osa plodu je rovnoběžná s dlouhou osou dělohy), příčná a šikmá. Avšak pouze polohu podélnou lze spontánně porodit. Ostatní se řeší operačně (případně manuálním otočením plodu do polohy podélné). Podélná poloha je v 95 % hlavičkou (hlavička plodu směřuje dolu), ve zbylých případech mluvíme o poloze podélné koncem pánevním.

Samotný porod rozdělujeme do čtyřech fází neboli dob porodních (v některé literatuře naleznete rozdělení pouze do tří fází, kdy poslední fáze se jako samostatná neuvádí).

První doba porodní – otevírací

Během první doby porodní dochází ke zkracování a otevírání děložního hrdla (cervixu). Tato doba je nejdelší částí porodu. Trvá 12-14 hodin u primipary (ženy, která rodí poprvé) a 6-8 hodin u žen, které již rodily. Ke konci těhotenství se cervix stává měkkým a poddajným, což umožní jeho dilataci během kontrakcí. V této době porodní také dochází nejčastěji k ruptuře plodových obalů a k odtoku plodové vody (odtok plodové vody však může nastat již dlouho před nástupem kontrakcí, či naopak nenastane ani po dilataci cervixu – v tomto případě provede rupturu plodových obalů porodník).

Druhá doba porodní – vypuzovací

V této fázi porodu dojde k vlastnímu porodu plodu. Fáze začíná úplnou dilatací cervixu a končí vypuzením plodu z těla matky. Celá fáze trvá pár minut. Druhou dobu porodní výrazně zkracuje epiziotomie - nástřih hráze. Kromě zkrácení druhé porodní doby je to též prevence natržení hráze. Epiziotomie může být laterální (nástřih veden šikmo) či střední (nástřih veden směrem k rektu) Střední epiziotomie se kvůli většímu riziku rektálního poranění dnes již neprovádí. Epiziotomii je nutno provést vždy v průběhu kontrakce. Provedení či neprovedení epiziotomie závisí na zvážení porodníka s přihlédnutím k průběhu porodu a stavu plodu dle jeho monitorace (viz dále).

Fyziologické pohyby plodu při průchodu malou pánví jsou: progrese hlavičky, flexe hlavičky, vnitřní rotace, deflexe, zevní rotace a následuje průchod ramének.

Třetí doba porodní – porod placenty

Po porodu plodu se děloha dále kontrahuje, což vede během několika minut k odloučení a porodu placenty. Je nezbytné zkontrolovat celistvost placenty, aby byla vyloučena případná retence její části uvnitř dělohy. Kontrolujeme i pupečník, který by měl obsahovat 2 malé arterie a 1 velkou žílu. (V případě přítomnosti pouze 1 arterie a 1 žíly je zvýšené riziko vrozené srdeční vady plodu)

Čtvrtá doba – poporodní

Čtvrtá doba poporodní nazývá se též doba k lůžku, trvá dvě hodiny. Po tuto dobu je rodička stále sledována na porodním sále, aby nedošlo k pozdním komplikacím. Teprve po uplynutí této doby je převezena na svůj pokoj.

Děložní kontrakce

Děložní kontrakce během porodu začínají ve fundu a šíří se kaudálně přes tělo děložní k cervixu. Rozeznáváme latentní a aktivní fázi porodu. Latentní fází porodu označujeme takovou, kdy dilatace cervixu nepřekročí 4 cm. Dilatace cervixu postupuje jen velmi pomalu. Mohou být přítomny kontrakce, které mohou, ale nemusí být bolestivé (tuto fázi lze poznat i podle toho, že rodičky během kontrakce mohou mluvit a smát se). Latentní fáze porodu může trvat i několik dní. Pokud nedošlo k odtoku plodové vody, není důvodem k hospitalizaci rodičky. Aktivní fáze porodu by již měla probíhat za hospitalizace. Kontrakce se stávají pravidelné, bolestivé. Rodička již během kontrakce nemluví. Dilatace cervixu je 1,2-1,5 cm/hod.

Během kontrakce dochází ke snížení krevního průtoku placentou. Velice důležité je proto monitorování plodu v průběhu porodu. K tomu se využívá kardiotokograf, který monitoruje srdeční činnost plodu v závislosti na děložní kontrakci. Každý záznam má klinický význam, který je ihned interpretovatelný. Fyziologická srdeční frekvence plodu je 120-160. Snížení pod tuto hranici je známkou hrozící hypoxie plodu.

Bezprostředně po porodu je novorozenec skórován. Jedná se o tzv. APGAR skóre, kde se hodnotí: zbarvení kůže, pulz, reakce na podráždění, svalové napětí a dechová frekvence plodu. Maximální počet získaných bodů je 10 – 2 za každou hodnocenou vlastnost. Hodnotí se bezprostředně po porodu, po 5 minutách a po 10 minutách.

Autoři podkapitoly: Lucie Nováková a Bětka Blanková

cc-by-sa

_

Autor podkapitoly: Lucie Nováková