Pacientka s únavou a otoky dolních končetin a břicha
_
Marie Nováková (55 let) pracuje celý život jako referentka na úřadu práce. Byla přijata na lůžko interního oddělení pro nechutenství, intermitentní difúzní a tlakové bolesti břicha nezávislé na jídle, plynatost a zvětšování obvodu břicha. Současně si nemocná stěžuje i na symetrické otoky dolních končetin po kolena. Celkově udává výraznou únavu.
Lékař při přijetí odebral následující anamnézu:
Nynější onemocnění:
Před šesti dny oslavovala na chalupě s přáteli své narozeniny, asi tam nachladla. Od té doby se cítí unavená, nechutná jí jíst, začaly jí otékat nohy a zvětšilo se jí břicho (nemůže dopnout sukni v pase). Pociťuje intermitentní tlakové bolesti břicha, difúzně bez závislosti na jídle. Přibrala za tuto dobu 4 kg, přestože jí málo. Včera si všimla, že má tmavší moč, močila méně. Manžel jí řekl, že má zažloutlé oči.
Osobní anamnéza:
Běžné dětské choroby, ve 25 letech autonehoda s vážným poraněním pánve, ležela na ARO, opakované operace, 2 roky rehabilitace. Jiná vážná onemocnění neudává.
Operace a úrazy:
1972 apendektomie
1982 operace po traumatu pánve při autonehodě (několik reoperací), pro velké krevní ztráty podány krevní transfúze
Abúzus: Kouří 10 cigaret denně. Alkohol: 1,5dcl vína denně, tvrdý alkohol pouze příležitostně
Rodinná anamnéza: Otec zemřel v 72 letech na srdeční onemocnění, matka zemřela v 75 letech na karcinom mammy, bratr a sestra jsou zdrávi, 2 děti zdrávy
Gynekologická anamnéza: Menarché ve 13 letech, 2 spontánní porody, potraty 0, menopauza v 52 letech
Farmakologická anamnéza: 0 (pouze občas na bolesti hlavy Ibuprofen 400)
Alergologická anamnéza: 0
Otázky:
Jak byste zhodnotili množství alkoholu, které paní Nováková pravidelně pije?
Jak se v lidském těle metabolizuje ethanol? Liší se nějak jeho metabolismus u příležitostných uživatelů a u alkoholiků?
Fyzikální vyšetření: Tlak krve 110/60, puls 95/min pravidelný, dechová frekvence 12/min, teplota 36,2 °C
Pacientka orientována, spolupracuje, unavený výraz. Ikterus kůže a sklér. Atrofie svalstva, hubené horní končetiny kontrastují s objemným břichem. Nález na břiše odpovídá postižení jater – břicho vleže nad úrovní hrudníku, mírně palpačně bolestivé, ascites, v pravém hypochondriu hmatný tuhý dolní okraj jater cca 3 cm pod obloukem žeberním. Dolní končetiny se symetrickými otoky po kolena, bez zarudnutí, lýtka měkká.
Lékař naordinoval laboratorní vyšetření, jehož výsledky byly následující:
KO:
Leukocyty 5,6×109/l; Erytrocyty 4,5×1012/l; Trombocyty 160×109/l; Hemoglobin 129 g/l; Hematokrit 46 %
Biochemie:
Glykémie 3,1 mmol/l; Na+ 140 mmol/l; K+ 3,9 mmol/l; ALT 5,1 μkat/l; AST 4,7 μkat/l; ALP 2,0 μkat/l; GMT 4,2 μkat/l; Bilirubin 50 μmol/l; Albumin 25 g/l; Cholesterol 2,5 mmol/l
Krevní srážení:
INR 2,3
Moč chemicky:
bílkovina 0; krev 0; bilirubin +++; urobilinogen +++
Otázky:
Dokáže některý laboratorní nález objasnit otoky u paní Novákové?
Ukazují některé laboratorní výsledky na postižení orgánů?
Dovedete podle laboratorních výsledků určit, o jaký typ ikteru se u paní Novákové jedná?
Lékař pokračoval v pátrání po příčině zdravotních obtíží paní Novákové. Odebral proto krev a poslal ji na sérologické vyšetření a elektroforézu krevních bílkovin. Výsledky byly následující:
HBs antigen – negativní
anti-HCV – negativní
V elektroforéze krevních bílkovin poměrně zvýšená gamaglobulinová frakce naproti poměrně snížené hladině albuminu a alfa 1 a alfa 2 globulinů.
Otázky:
Co vyplývá z výsledků HBs antigenu a anti-HCV?
Nakreslete normální elektroforeogram a zaneste do něj výše uvedené změny. Jsou tyto změny typické pro onemocnění některého orgánu?
Paní Nováková byla odeslána na specializované oddělení k dovyšetření a zajištění odpovídající terapie.
Otázky:
V léčbě onemocnění, kterým paní Nováková trpí, hraje velmi výraznou roli úprava výživy. Co bude muset paní Nováková změnit?