Kazuistika II

Otrava paralenem

_

Petr Svoboda (28 let) pracoval jako knihovník v Národní knihovně České republiky. Jednoho dne ráno ho jeho spolupracovníci nalezli ležet v bezvědomí na zemi. Vedle jeho těla ležela dvě prázdná plata od Paralenu 500 mg (dohromady tedy chybělo 20 tablet) a poloprázdná lahev od whiskey. Kolegové zavolali rychlou záchrannou službu, která pana Svobodu bezprostředně dopravila do nemocnice, kde byl přijat na jednotku intenzivní metabolické péče.

Lékař při příjmu provedl fyzikální vyšetření (uvedeny jen patologické nálezy):

Pacient ikterický, v hlubokém bezvědomí bez reakce na bolestivé podněty, 18 nepravidelných dechů za minutu, srdeční frekvence výrazně kolísala v čase s průměrem kolem 120 tepů za minutu, krevní tlak 105/70 mmHg, teplota 38,6 °C.

Současně byla panu Svobodovi odebrána krev na laboratorní vyšetření. Výsledky byly následující:

KO:

Červený krevní obraz v normě, leukocyty 28×109/l, trombocyty 33×109/l

Biochemie:

Glykémie 2,6 mmol/l, Na+ 138 mmol/l, K+ 3,9 mmol/l, Ca2+ 2,5 mmol/l, Cl 106 mmol/l, Amoniak 156 μmol/l, Kreatinin 120 μmol/l, Bilirubin celkový 87 μmol/l, Bilirubin konjugovaný 32 μmol/l, ALT 40 μkat/l, AST 27,6 μkat/l, ALP 5,8 μkat/l, GMT 4,9 ukat/l, Paracetamol 200 μg/ml

Sérologie:

HBsAg negativní, anti-HCV negativní

Koagulace:

INR 2,4; D-dimery výrazně zvýšeny

Moč chemicky:

Urobilinogen +++, bilirubin +++, jinak bez patologického nálezu

Otázky:

Pan Svoboda je ve velmi hlubokém bezvědomí. Dovede(ou) některý(é) laboratorní nález(y) tento stav vysvětlit? Zdůvodněte.

Jak byste zhodnotili funkci hemostatického systému u pana Svobody?

Lékař následně odebral krev i na vyšetření stavu acidobazické rovnováhy (arteriální Astrup). Zde jsou výsledky:

pH arteriální krve  7,512

PaO2  10,6 kPa

PaCO2  4,84 kPa

HCO3  27,5 mmol/l

base excess  4,5 mmol/l

Otázky:

Z výsledku atreriálního Astrupu bylo zjevné, že v těle pana Svobody je přebytek zásaditých látek. Vysvětluje(í) některá(é) laboratorní hodnota(y) tento stav? Zdůvodněte.

Lékaři ihned provedli panu Svobodovi výplach žaludku, podali živočišné uhlí a zahájili terapii jaterního selhání. Hladina paracetamolu v krvi byla navíc natolik vysoká, že bylo indikováno podání N-acetylcysteinu, který se využívá jako antidotum při otravě paracetamolem.

Otázky:

Jaký je mechanismus toxicity paracetamolu?

Proč jsou játra více zranitelná k jeho účinku než ostatní orgány?

Ovlivnil nějaký údaj z anamnézy prognózu otravy u pana Svobody? Zdůvodněte.

N-acetylcystein se používá nejen jako antidotum u otravy paracetamolem, ale i jako velmi účinné mukolytikum. Dovedete popsat, jak tato látka účinkuje?

Jedním z prvků terapie akutního jaterního selhání je i správná umělá výživa, která spočívá zejména v:

1) kontinuální dodávce glukózy

2) omezení aromatických aminokyselin

3) podávaní větvených aminokyselin

Dovedli byste tyto úpravy zdůvodnit?

I přes intenzivní péči se stav pana Svobody postupně zhoršoval. Byl proto indikován k provedení transplantace jater.