Pacientka se zvracení, průjmem a zvýšenou teplotou

_

Klárka je 18-ti měsíční holčička, která začala znenadála zvracet, měla průjem a mírně zvýšenou teplotu. Maminka jí proto vzala k ambulantnímu pediatrovi, který vyslovil podezření na akutní gastroenteritidu a doporučil dietu jen s pitím čaje. Klárka tedy každou hodinu dostávala malá množství bylinného čaje. V noci ji maminka nechtěla budit, a proto přišla s další dávkou čaje až ráno. Klárku se jí ale nepodařilo probudit. Ihned proto zavolala sanitku.

Po příjezdu zdravotník Klárku vyšetřil. Její tep byl velmi slabý a výrazně rychlejší než je běžné a děvčátko nereagovalo na žádné podněty. Ani při podrobnějším vyšetření během cesty do nemocnice neobjevil zdravotník na Klárce žádné další známky nemoci.

Zdravotník změřil hladinu glukózy v Klárčině krvi. Byla 1,1 mmol/l. Podal tedy infúzi glukózy.

V nemocnici Klárku okamžitě vyšetřil pediatr. Zjistil, že je stále v bezvědomí, reaguje pouze na bolestivé podněty, její svalový tonus a reflexy jsou zvýšené a ke konci vyšetřování se začínala třást. Okamžitě jí proto podat diazepamový čípek. Všechny tyto nálezy ukazovaly na velmi vážný stav. Opakované měření glukometrem navíc prokázalo hladinu 2,2 mmol/l.

Otázky:

Jak byste popsali tuto hladinu glukózy?

Jaké zdroje glukózy používá lidské tělo během hladovění?

Pokud Klárka poslední den nic nejedla, z kterých živin by její tělo mělo získávat nejvíce energie?

 Lékař odebral Klárce krev a moč na laboratorní vyšetření a pokračoval i nadále v infúzi glukózy.

Laboratorní hodnoty byly následující:

Glykémie  2,8 mmol/l

Mastné kyseliny  zvýšené

3-hydroxybutyrát  snížený

Laktát  1,4 mmol/l

Amoniak  102  μmol/l

Semikvantitativní chemické vyšetření moči ukázalo výraznou přítomnost kyselin

Podrobnější vyšetření moči dopadlo následovně: ketolátky 0, výrazně zvýšená koncentrace dikarboxylových kyselin

Otázky:

Jaká je chemická podstata ketolátek ? Kdy a jak je tělo produkuje?

Vyskytují se dikarboxylové kyseliny běžně v lidském metabolismu?

Pokud ano, popište jejich roli.

Pokud ne, existují v těle nějaké látky, z nichž by se mohly tvořit?

Po těchto zjištěních provedl klinický biochemik GC/MS organických kyselin v moči a GC/MS vyšetření acylkarnitinů v plazmě. Výsledky byly následující:

GC/MS organických kyselin v moči:

                                                                                                     normální hodnoty

Kyselina adipová:  164 μmol/mmol kreatininu                                 <11

Kyselina suberová:  98 μmol/mmol kreatininu                                 <3

Kyselina sebaková:  31 μmol/mmol kreatininu                                Nedetekovatelné

Kyselina 3-hydroxysebaková:  6 μmol/mmol kreatininu                  Nedetekovatelné

Hexanoylglycin:  25 μmol/mmol kreatininu                                      Nedetekovatelné

Suberylglycin:  114 μmol/mmol kreatininu                                       Nedetekovatelné

GC/MS acylkarnitinů v plazmě:

Masivně zvýšená koncentrace hexanoylkarnitinu, oktanoylkarnitinu a dekanoylkarnitinu.

Otázky:

Jakou chemickou strukturu mají kyseliny adipová, suberová a sebaková?

Vyskytují se běžně v našem těle?

Pokud ano, jak v těle vznikají?

Pokud ne, existují v těle nějaké látky, z nichž by se mohly případně tvořit?

Tyto výsledky potvrdily diagnózu. Klinický průběh i laboratorní nálezy svědčily pro jediné vysvětlení. Stoprocentní jistotu s přesnou lokalizací defektu přinesly hlavně GC/MS organických kyselin v moči a GC/MS vyšetření acylkarnitinů v plazmě.

Pediatr pokračoval v nasazené terapii a Klárka se v průběhu 12 hodin probrala k plnému vědomí a i její neurologický nález se upravil.

Jakmile se její stav zlepšil natolik, že mohla být propuštěna domů, promluvil si lékař s jejími rodiči:

„Klárka má vážnou vadu metabolismu, která může ohrozit její život. Proto je velmi důležité, aby dodržovala následující doporučení. Musí pravidelně jíst. Nikdy nesmí být bez jídla déle jak šest hodin. Pokud by se tak stalo, musí dostat glukózu do žíly. Pokud budete dodržovat tato doporučení, bude se Klárce dařit dobře a její choroba nebude mít žádné vážné následky.“

Klárce je teď osm let a její vývoj a schopnosti odpovídají jejím vrstevníkům.

Otázky:

Nakreslete přehled energetického metabolismu člověka a vyznačte v něm, jak vypadal u Klárky před zavedením účinné léčby (zaměřte se hlavně na metabolismus sacharidů a lipidů).

Pokuste se v něm odhalit příčinu Klárčina stavu.

Hyperamonémie u Klárky nebyla způsobena defektem enzymů močovinového cyklu, ale následkem chybné regulace této metabolické dráhy. Dovedete přijít na podstatu chyby v regulaci?